Quelles sont les différentes gouttières occlusales et leurs rôles ?

La gouttière dentaire occlusale est un dispositif prothétique qui se porte le jour ou la nuit et qui empêche les dents du haut d'entrer en contact avec les dents du bas. Les gouttières occlusales sont l'une des réponses thérapeutiques aux dysfonctionnements de l'appareil manducateur (DAM) dont l'avantage est d'être non, ou très faiblement invasive. C'est un appareil de soutien pour les gens qui souffrent de bruxisme (grincement des dents) ou de problèmes de l'ATM (problèmes des mâchoires).

Cet appareil est peut être conçu sur mesure ou standard..

Les gouttières occlusales appartiennent, avec les protège-dents, les appareillages de traitement des apnées du sommeil, les dispositifs intra-oraux orthopédiques et les rééducateurs linguaux à l'ensemble des orthèses orales.

Faut-il une gouttière molle ou une gouttière dure ?

Tout va dépendre du but recherché. Certaines gouttières ont l’objectif de faire travailler les muscles la nuit en imposant un retour dynamique au serrage imposé par le bruxisme. La difficulté est de trouver la bonne densité. À ce jour, on trouve rarement des gouttières dentaires véritablement molles qui favorisent la mastication tel qu’un chewing-gum. Il est préférable de réaliser les gouttières en dureté élevée (supérieures à 50 Shore A) parce que les gouttières occlusales molles se détériorent rapidement et qu’elles favorisent la crispation. Rozencweig (1994) parle de l'apparition d'un tic de morsure et Ramfjord (Ramfjord et Ash, 1995) de plasticité qui risque d'inciter les bruxomanes à mâchonner. Okesson 1998, pour qui la gouttière occlusale souple demeure avant tout un protège-dent, a démontré, en 1987 (Okesson 1998), qu'avec le port d'une gouttière de ce type, l'activité électromyographique nocturne du masséter était augmentée pour 5 sujets sur 10 alors qu'à l'inverse, avec une gouttière occlusale dure, 8 sujets sur 10 présentaient une diminution de cette même activité. Enfin, il semble impossible d'équilibrer correctement une gouttière occlusale molle qui génère une relation intermaxillaire des plus fantaisistes.

Il y a donc une durométrie du matériau à respecter. Les gouttières dentaires actives, nommées activateurs dentaires, sont plus tendres pour respecter la dynamique physiologique des mâchoires. Elles ne sont cependant pas assez molles que pour favoriser la crispation et l’envie de les mastiquer par énervement comme un chewing-gum.

Si l’objectif est de rééduquer la musculature durant 20 à 30 minutes par jour, une gouttière dentaire semi-rigide conviendra parfaitement.

Il existe 4 types de gouttières occlusales :

- Les Gouttières Dentaires Actives (GDA) sont gouttières dentaires dynamiques personnalisées ou standard. Elles sont représentées par les Orthèses Buccales Actives (OBA) et les Activateurs Buccaux (AB).

La Gouttière Dentaire Active (GDA) se caractérise par une double gouttière englobant les deux arcades dentaires par un bandeau vestibulaire, lingual et un plan occlusal permettant un rapport d’arcades dentaires correct (classe I d’angle). Elle peut être personnalisée ou standard. Elle convient à la majorité des bouches, car elle est élastique et permet plus de mobilité. Une nécessité pour être un activateur dynamique. Cette gouttière dentaire active fonctionne comme un guide dentaire. Cet activateur dentaire, dit fonctionnel, permet une parfaite stimulation proprioceptive (dents, ligaments, muscles...), favorise un travail musculaire équilibré et, par ces faits, une extrême détente des articulations temporo-mandibulaires (mâchoires). Les gouttières dentaires actives sont composées de silicemed, un matériau élastique semi-rigide, à la pointe de la technologie médicale. Elles ne contiennent ni bisphénol, ni phtalates.

La Gouttière Dentaire Active (GDA) permet un travail musculaire naturel ainsi qu'une parfaite stimulation proprioceptive. Elle fonctionne comme un guide qui permet :

- une amélioration de la dynamique masticatoire,

- un repositionnement mandibulaire,

- une occlusion équilibrée,

- une réduction des ronflements et un sommeil de meilleure qualité,

- une réelle efficacité contre le bruxisme et les troubles de l’articulation temporo-mandibulaire,

- une rééducation de la mastication, de la respiration nasale, de la déglutition et de la phonation.

La Gouttière Dentaire Active (GDA)  est aussi une gouttière dentaire posturale qui équilibre le corps.

Elle peut améliorer la posture corporelle par son action en chaîne descendante.

De prime abord, cette gouttière dentaire dynamique est conçue pour rééquilibrer les articulations temporo-mandibulaires (mâchoires). Tout comme le pied et l’œil, la mâchoire est un point stratégique du corps humain : son mauvais fonctionnement peut, à longue, entraîner des troubles posturaux en chaîne descendante. Il est courant de rencontrer des migraines, des douleurs cervicales, dorsales et même lombaires liées à un trouble de la mâchoire.

Les Orthèses Buccales Actives (OBA) sont plus utilisées pour un port de nuit et pour commencer une rééducation maxillo-faciale en effectuant des exercices quelques minutes par jour.

Les Activateurs Buccaux (AB) sont à l’inverse plus utilisés de jour pour effectuer des exercices de rééducations maxillo-faciaux, mais ils peuvent aussi être utilisés de nuit dans les cas de bruxisme intense.

- La Butée Occlusale Antérieure (BOA) : (Anterior Bite Splint) est une gouttière occlusale personnalisée de reconditionnement neuromusculaire, afin de permettre un relâchement des contractures musculaires en favorisant un réapprentissage de la posture de repos.

La BOA est personnalisée. Elle prend la forme des dents pour se fixer aux dents et les bloquer.

L'utilisation d'un articulateur n'est pas nécessaire à sa réalisation ; l'équilibration clinique de quelques contacts antérieurs étant très simple à réaliser en bouche.

La consigne de port de la BOA thérapeutique est un port presque continu, à l'exception des repas (alimentation molle), jusqu'au prochain rendez-vous (3 à 4 jours tout au plus). Un port de plus de deux semaines peut s'avérer dangereux en cas de trouble intra-capsulaire de L'articulation temporo-mandibulaire, en raison des risques de compression (Dos Santos et De Rijk, 1993) ; surtout si le patient n'a pas bénéficié, parallèlement, de conseils et d'une rééducation comportementale des crispations manducatrices. Pour la BOA de relaxation ; quelques minutes de port facilitent la manipulation mandibulaire en relation centrée.

- Gouttière de Reconditionnement Musculaire (GRM) : (Muscle Relaxing Flat Splint) est une gouttière occlusale personnalisée indiquée dans tous les cas de Dysfonctionnements de l'Appareil Manducateur (DAM) persistants (DAM articulaire, DAM non articulaire), en dépit d'une prise en charge préalable ou en première intention, dans les situations d'algies musculo-articulaires aiguës, d'importantes malocclusions établies et/ou de parafonctions majeures (Orthlieb et coll., 2004).

La GRM est essentiellement utilisée pour renforcer la prise en charge personnelle du patient et même s'il existe un effet placebo, l'effet sur le reconditionnement musculaire semble exister.

La gouttière occlusale est confectionnée, sur articulateur, en résine dure, avec une surface occlusale lisse et complète. Elle doit présenter des contacts occlusaux ponctuels, en relation centrée, sur l'ensemble des dents antagonistes et doit posséder un guide antérieur permettant une désocclusion immédiate c'est-à-dire sans générer d'interférences postérieures. Elle prend donc aussi la forme des dents pour se fixer à elles et les bloquer.

Le port est discontinu, essentiellement nocturne, car les habitudes parafonctionnelles doivent être contrôlées lors de la journée par le patient lui-même (Brocard et Laluque, 1997). Le port ne doit pas excéder quelques mois (Widmalm 1999) ; le patient en s'habituant à la gouttière occlusale retrouve ses habitudes parafonctionnelles et une dépendance néfaste peut alors se créer. Un sevrage progressif est, ensuite, conseillé.
Pour les patients conscients de la corrélation de leur DAM à des situations ponctuellement stressantes comme des examens ou des compétitions sportives, le port nocturne épisodique est conseillé durant la période ou pendant l'activité (Lamendin 2004).
En revanche pour les patients à habitudes parafonctionnelles fréquentes qui usent leurs dents ou mettent en périls leurs reconstitutions prothétiques (Tomonaga 2005) ou implantaires, certains auteurs préconisent de façon permanente le port nocturne d'une gouttière occlusale (Rozencweig 1994 ; Widmalm 1999 ; Lobbezzo et coll., 2006).
Il semble important que le praticien apprenne au patient à autogérer ses parafonctions, en expliquant et en conseillant, pour augmenter son pouvoir d'action sur ses symptômes (Greene 2001). Le stress entraînant des parafonctions de type crispation, la rééducation visera à corriger ces habitudes nocives, en leur substituant des comportements bénéfiques répétitifs (posture de repos, lèvres jointes et sans contact dentaire, déglutition physiologique non crispée ...). Il s'agit d'un véritable travail actif de reconditionnement neuromusculaire qu'une gouttière occlusale ne pourrait faire.

Holmgren (Holmgren et coll., 1993), en s'appuyant sur les travaux de Gentz (1972) et de Kydd (Kydd et Daly, 1985), avait démontré que la gouttière occlusale ne stoppait pas le bruxisme, mais redistribuait la charge supportée par l'appareil manducateur tout comme Nagels (Nagels et coll., 2001) qui indique que la gouttière occlusale n'améliore pas le sommeil des bruxomanes. Le véritable traitement demeure la rééducation comportementale.

- Gouttière d'Anté Position : (Anterior Repositionning Occlusal Splint) est une gouttière occlusale personnalisée indiquée dans tous les cas de Dysfonctionnements de l'Appareil Manducateur (DAM) persistant ou directement dans des situations de rétro-position condylienne manifeste avec algies temporo-mandibulaires importantes ou dans des situations de classe II présentant une insuffisance du calage occlusal postérieur. Il s'agit, selon le principe de Gelb, d'une gouttière occlusale postérieure partielle. Cependant l'antéposition assurant des contacts antérieurs, les contacts occlusaux se font sur la totalité de l'arcade, comme pour une gouttière occlusale de recouvrement complet. La Gouttière occlusale d'Anté-Position (GAP) est formellement contre-indiquée pour les patients chez qui il est difficile, malgré l'antéposition, d'obtenir des contacts antérieurs avec un recouvrement suffisant (en l'occurrence les patients présentant une absence de surplomb ou de recouvrement, une béance antérieure ou un surplomb trop important), chez les patients ne présentant pas une parfaite coopération ou les porteurs de prothèse adjointe.

Ce type de gouttière occlusale a été très longtemps utilisé dans l'espoir de repositionner le disque articulaire sur la tête condylienne. Actuellement, l'objectif de ce type d'orthèse est, "plus modestement", de décomprimer la zone postérieure rétro-discale, de favoriser les échanges trophiques au sein de l'articulation, de faciliter le lissage du bourrelet postérieur du disque et par frottement doux de la zone rétro-discale de créer par fibrose collagénique, un néo-disque. L'antéposition mandibulaire, ainsi induite, provoque une avancée et un abaissement condylien empêchant l'écrasement de la région rétrocondylien génératrice d'inflammation.
Cette avancée mandibulaire orthopédique va dans le sens de la physiologie de l'Articulation Temporo-Mandibulaire (A.T.M.) (Orthlieb et Mantout, 1997) et n'a jamais été décrite comme pathogène (Laurent et coll., 2000). Un traitement prothétique ou orthodontique entérinant l'antéposition ne serait indiqué que face à la récidive des symptômes après dépose de la gouttière occlusale.

Utilisée comme moyen thérapeutique, la gouttière occlusale doit être portée continuellement (24 heures sur 24) pendant environ 3 mois, même pendant les repas ce qui implique que son encombrement soit compatible avec une vie sociale (esthétique, phonation, ...). Le sevrage sera envisagé de façon progressive, par exemple pendant une semaine, le patient ne portera sa gouttière occlusale que la nuit, puis une nuit sur deux, jusqu'à l'arrêt total. Utilisée comme test thérapeutique, afin de valider une antéposition destinée à être figée prothétiquement ou orthodontiquement, le port de la gouttière occlusale sera très court (quelques jours) ; la réponse du patient étant quasi-immédiate.

La gouttière occlusale doit présenter une surface occlusale indentée, un véritable verrou prémolaire ou guide anti-rétropulsion (afin d'empêcher la rétroposition), et des contacts antérieurs sur les dents naturelles (Gola et coll., 1995 ; GeLb et Gel, 1991) afin de conserver le contrôle proprioceptif. L'enregistrement de la nouvelle occlusion en antéposition mandibulaire peut être réalisé à l'aide de deux méthodes. Directe en recherchant et en enregistrant en bouche des cires d'occlusion en antéposition ou indirecte sur articulateur (programmation individualisée de la pente condylienne, ailettes de Bennett réglées à zéro afin d'assurer une propulsion strictement sagittale), en utilisant des cales de propulsion au niveau de chacun des boîtiers. Une valeur de 3mm de propulsion à partir de la RC approche vraisemblablement la limite de mémorisation occlusale des patients.

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